【별지 양식】

접 수 번 호	제출시 공란으로 제출

2022년 재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 신청서
신청기관 현황		기업명						대표자명
		법인등록번호						사업자등록번호
		설립일자						주생산품‧서비스
		매출액 (전년기준)		백만원				자본금 (전년기준)				백만원
		주소 (□본사□공장)
담당자		성명						부서 / 직급
		E-mail						전화번호
		FAX						휴대전화
동사업 참여현황		□ 2020년 참여					□ 2021년 참여				□ 2022년 신규참여
컨설팅 필요 부분	분야	※ 해당하는 기업 애로 분야를 표시(√)하여 주시기 바랍니다. (최대 2개)
		□	HRD·마케팅		□	재난안전 관련 인증			□	공공조달(B2G)· 정부지원사업			□	해외수출
		□	초기기업 스케일업/ 투자유치		□	디지털트랜스포메이션			□	기타 (추가 희망 컨설팅 분야 기재)
	요청내용	※ 컨설팅 요청 분야의 내용을 간략하게 적어 주시기 바랍니다.
기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 재난안전기업 사업화 역량강화 컨설팅 지원 사업에 공모합니다. 별첨 : 1. [붙임 1] 신청 개요 2. [붙임 2] 개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 동의서 3. [붙임 3] 중소기업 지원사업 통합관리 시스템 정보 활용을 위한 동의서 5. [붙임 4] 신청자격 적정성 확인표 6. 사업자등록증, 법인등기부등본 20 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 행정안전부 장관 귀하

붙임1		신청개요

□ 재난안전 산업 유형

※ 주요 제품/기술이 해당하는 재난안전 유형에 표시(√)하여 주시기 바랍니다.

대분류	중분류
자연재난	□ 풍수해	□ 기상재난			□ 지질재난		□ 해양재난			□ 우주·기타재난
사회재난	□ 감염병·전염병	□ 교통사고			□ 화재·폭발		□ 미세먼지			□ 화학물질사고
	□ 환경오염		□ 시설물 사고			□ 통신시설 사고			□ 정보·전산사고
안전사고	□ 생활·레저사고			□ 산업재난사고				□ 치안

※ 재난안전 유형 세부 정의 확인은 [별첨]자료와‘재난안전 R&D정보포털’(https://www.safernd.kr/classification.kst)을 통해 확인하시기 바랍니다.

□ 주요 제품․기술 개요

제품․기술명	대표 제품 / 서비스 / 콘텐츠 제시
제품․기술 내용	시장 경쟁력, 사업화 가능성 등
제품․기술 이미지	제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부해 주세요
주요 성과
지적재산권	특허	건	실용실안	건	의장	건

□ 매출 현황

구 분	최근 2개년 실적 및 향후계획 (단위: 백만원)
	2020년	2021년	2022년(계획)
총매출액

붙임2		개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 동의서

행정안전부는 컨설팅 지원 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보의 수집‧이용에 관한 사항(필수)

개인정보 ‧이용 목적	컨설팅 진행 관리, 컨설팅 이력관리, 만족도 조사, 컨설팅 사후관리, 재난안전산업 종합정보시스템(www.ksis.co.kr) 사이트 내 기업 정보 업로드
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 생년월일, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	사업 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음□)

개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항(필수)

제공받는 자	발주기관(신청업체)
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	컨설팅 이력관리, 컨설팅 비용 지원
제공하는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 컨설팅 이력, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	컨설팅 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

행정안전부에서 지원하는 컨설팅 과정에 대한 정보 수신동의 (선택)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 프로그램 홍보
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 휴대전화번호, 이메일
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
중소기업 연수원에서 운영하는 연수과정에 대한 정보를 받으시겠습니까?	이메일(예 □ 아니오 □) SMS(예 □ 아니오 □) 전화(예 □ 아니오 □)

년         월         일

기업명 :

대표자 :             (인)

붙임3		중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서[표준서식]

중소기업 지원사업 통합관리시스템
정보 활용을 위한 동의서[표준서식]

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정부의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록정보 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜 정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장 가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 동의 효력기간

사업자가 사업신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리 시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관 부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집‧조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년  월    일

기업명:

대표자:           (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집‧조회‧활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임4		신청자격 적정성 확인표

☐ 신청기업 또는 신청기업의 대표자는 아래의 자가진단항목 중 해당사항이 있는 항목에 표시(√)해 주시길 바랍니다.
(신청자격을 판단하는 항목이오니 신중하게 표시해 주시길 바랍니다)

자 가 진 단 항 목	해 당	비해당
□ 신청자격 해당여부
▶ 사업화 대상 재난안전 분야 기술(제품)을 보유한 국내 중소(중견)기업
▶ 행정안전부 재난안전산업육성지원사업(’18년~’21년 재난안전기술 사업화 참여기업(종료과제 주관연구기관 및 공동기관, 위탁기관, 협동기관 해당)
▶ 행정안전부 (’20년, ’21년 재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업 참여기업
□ 채무불이행 및 부실 위험 여부
▶ 국세 및 지방세 체납중인 기업
▶ 기업의 부도, 휴․폐업중인 기업
▶ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
▶ 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우

‘재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업’수행을 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우, 선정 취소 등 행정안전부의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

기업(기관)명:                         (직인)

대 표 자 :                  (인 또는 서명)

20  년    월    일

행정안전부장관 귀하